Руководителю

Службы по контролю и надзору

в сфере образования Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры

И.О. Фамилия

Заявление

об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта,

привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

от ___________________________________________________________________

(указываются полные фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан):_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Место жительства (место пребывания):____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Телефон:______________________________________________________________________

Уровень высшего образования ___________________________________________________

Наименование организации, выдавшей документ о высшем образовании и о квалификации_________________________________________________________________

Наименование специальности, направления подготовки_____________________________

_____________________________________________________________________________

Наименование присвоенной квалификации________________________________________

_____________________________________________________________________________

Место работы (полное наименование и местонахождение работодателя) _____________________________________________________________________________Занимаемая должность: ________________________________________________________

Стаж (опыт) работы в сфере образования__________________________________________

Уровень образования, укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки (для профессионального образования), в отношении которой претендент подает заявление на проведение аккредитационной экспертизы в организациях, осуществляющих образовательную деятельность:__________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ИНН ________________________________ СНИЛС________________________________

Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну (при привлечении к аккредитационной экспертизе образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну (при наличии)):___________________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, получение, размещение на официальном сайте Обрнадзора Югры моих персональных данных в документальной и (или) электронной форме в течение всего периода обработки и проверки данных при аккредитации меня как эксперта для привлечения к проведению аккредитационных экспертиз организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, и совершении действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

К настоящему заявлению прилагаются документы на ___ в _____ экз:

1.____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

2._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

3._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

4._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

5. Опись представленных документов.

Заявление составлено «____»________ 20___ г.

______________ _________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)